Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Incidencia

 6,2% para los grupos de edad 30-65 años, y del 10% para 30-89 años.

•De los pacientes diabéticos:  80% equivalen a DM2, 12% al DM1 y 8% al DM 1 y 2.

•Histología

•Páncreas: Los Islotes de Langerhans poseen varios tipos de células:

α sintetizan glucagon,

β sintetizan Insulina,

Delta sintetizan somatostatina.

•Funciones de Insulina

•Introducir glucosa a las diferentes células, utilizando receptor de insulina. Ej tej. adiposo, tej. muscular y tej. hepático.

•Glucosa y potasio entran al interior de las células a través de los canales de potasio, luego con la ayuda de Glu 2 y Glu 4 que son proteínas transportadoras, son llevados hacia su destino final para producir ATP y agua.

Regulación y Contra regulación de la Glicemia

•Glicemia: Niveles Normal: 70-100 mg/dl.

•Regulación por medio de la Insulina.

•Contra regulación por medio de: glucagón, catecolaminas (adrenalina, norepinefrina y dopamina), esteroides (cortisol), H. del crecimiento.

•El desequilibrio entre la Regulación y la Contra Regulación provoca Hiperglicemia Crónica (D.M) o Hipoglicemia.

Glicemia normal y anormal

•Glicemia en ayuno: normal: 70-100 mg/dl.

•Glicemia postprandial: normal: 2 hrs desp de comer: < 140 mg/dl.

Intolerancia al ayuno: es cuando la glicemia sale con valores entre101-125 mg/dl.

Intolerancia a la glucosa: es cuando la glicemia sale con valores entre 141-199 mg/dl.

D.M en ayuno: es cuando se toma la glicemia y sale con valores > 126 mg/dl en dos ocasiones o más.

D.M postprandial: es cuando la glicemia sale con valores > 200 mg/dl.

 

Clasificación de D.M

•D.M tipo 1

•D.M tipo 2

•D.M gestacional

•D.M secundaria

D.M tipo 1

•Infantil: por la inmadurez del Sist. Inmune. (término ya no es correcto).

•Causa o fenómeno inmunológico: se debe a una invasión infecciosa que causa una reacción cruzada con los antígenos de la células beta del páncreas que finalmente nuestras células inflamatorias se encargan de destruir estas células: Insulinitis: desaparece la producción de Insulina

D.M tipo 2

•80% Pac Obeso: supresión de la secreción temprana de Insulina. Hiperinsulinemia (H. Anabólica), por que se esconden los recep de Insulina en las células por lo tanto la insulina no puede ser utilizada y el pac se hace obeso.

•20% Pac Delgado: apoptosis acelerada de las células beta del páncreas (8-10 años para la destrucción total): Enf Hereditaria: pac no produce insulina y por lo tanto es un proceso catabólico y el pac se hace delgado.

D.M gestacional

•NO era conocida diabética.

•Semana 20 de gestación se hace diabética por que en la semana 18 el feto comienza a utilizar el lactogeno placentario (efecto contra regulador de glicemias) como h. de crecimiento para aumentar su tamaño, y por lo tanto al entrar el LP a cuerpo de la madre de esa manera se provoca una D.M gestacional.

D.M secundaria

•Secundaria a medicamentos: Esteroides para Pac asmáticos o LES.

•Secundaria a enfermedades: Enf. Cushing y Acromegalia ( aumento de la H. crecimiento).

•Complicaciones de D.M

1.Agudas: descompensación simple, hipoglicemia, cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar.

2.Crónicas: o Vasculopatías: Microangiopatia (retinopatía d, nefropatía d y neuropatía d). Macroangiopatia (corazón, SNC y grandes vasos como Ao, carótidas, iliacas y femoral).

3.Mixtas: de microangio y macroangiopatia, se traduce a Pie diabético.

Complicaciones Agudas

Descompensación simple

•Complicación común, se debe a un estado hiperglicemico sin ninguna otra sintomatología. Ocurre por:

1.Abandono de tratamiento.

2.Dosis subterapeutica.

TX: readecuar dosis en base de la historia clínica del paciente... por lo tanto solo en médico puede hacerlo.

Hipoglicemia

•Complicación más común, ocurre por ayuno prolongado o por sobredosificación de la med.

•VERDADERA EMERGENCIA MEDICA.

•Dos estadios:

               1.Catecolinérgico: Síntomas: taquicardia, inquietud, hambre, temblor distal, sudoración fría (sin perdida del conocimiento).

Tx: agua con azúcar.

              2. Neuroglucopenico:

•Déficit de glucosa en SNC.

•Persiste el estado colinérgico ya sea que no se trato o no revertió.

•Síntomas: somnolencia, estupor, sopor, coma.

Por mas de 30 min va a provocar encefalopatía metabólica que es una lesión permanente de la corteza cerebral SIN lesión anatómica (TAC nl).

Cetoacidosis diabética

•Es una condición clínica que va a ocurrir ante la ausencia total o la ausencia relativa (alcoholico, P.A, quemadura, I.M) de Insulina.

•Por la ausencia de Insulina se activa la lipolisis para liberar ATP para las células y por lo tanto a través de la misma lipolisis produce cuerpos cetonicos (cetogenesis). Ej: cetoacetato, β hidroxibutirato, acido láctico (sirven de energía a la célula y difunden bien); son ácidos entonces baja el PH sanguineo por eso se denomina cetoacidosis diabética

•En SNC Acidosis Metabólica: Síntomas: Somnolencia, estupor, sopor y coma.

•En Sist.Resp Acidosis Respiratoria: las celulas utilizan β hidroxibutirato entonces aumenta CO2 y provoca A.R. el pac presenta taquipnea.

•A nivel circulatorio los cuerpos cetonicos provocan vasodilatación ↓P.A y ↓ la perfusión renal y cerebral.

•A nivel celular los eritrocitos dejan de captar O2 por los cuerpos cetonicos.

•Cetoacidosis diabética

•Dx: Pac Hiperglicemia: < 300 mg/dl. : pH sanguineo acido < 7.3 (nl 7.3-7.45): presencia de cuerpos cetonicos.

•Tx: Insulina I.V: 100 U de Insulina en 100 cc de solución fisiologica; entonces colocar la bomba de infusión en 3 a 5 cc por hora. Hidratar al pac I.V.

Cuando quitarle la bomba al paciente?

1.Haya recuperación del sensorio.

2.Haya recuperación del pH sanguíneo.

3. Pac empiece a orinar.

4. Glicemia no se debe bajar de 250 mg/dl.

*Luego dejarle al pac insulina subcutánea.

Complicaciones del Tx:

1.HipoKalemia: por K y glucosa LEC → LIC.

2.Hemodilución por la hidratación ↓ cn de K.

 Entonces dar K (nl en LEC es 3.5-4.5 meq/L)

•Coma hiperosmolar

•Se da por déficit relativo crónico de Insulina.

•Pac orina mucho y presenta hiperglicemia escalonada facilitando la deshidratación debido a una glucosuria osmótica.

•Provoca una hemoconcentración de solutos en SNC produciendo somnolencia, estupor, sopor y finalmente coma.

•Se da en el transcurso de días a semanas.

•Coma hiperosmolar

•Dx: osmolaridad plasmática ↑: Inicio > 320 mosm/L y el coma hiperosmolar se da entre 375-385 mosm/L. (nl: 270-285 mosm/L)

1.Tx: Calcular osmolaridad plasmatica: 2(Na+K)+Glucosa/18+Urea/2.8

2.Hidratación con S. fisiológica intenso.

3.Bomba de infusión de insulina: 5-8 cc/hora.

Complicación de Tx: hipokalemia.

vSe quita la bomba: el pac esta conciente, orinando y con glicemia ± 200 mg/dl.

•Complicaciones Crónicas

•Complicaciones Crónicas

•Van aparecer en el transcurso del tiempo.

•Es una consecuencia de Hiperglicemia cronica sostenida o en picos.

•En CR 17% de los diabéticos sufren Nefropatía Diabética y 19% sufren Retinopatía Diabética.

•En resumen es un cuadro de vasculopatía: lesión de vasos sanguíneos pequeños, medianos y grandes.

Vasculopatía

•Es una enfermedad sistémica que provoca una vía ANORMAL de síntesis de glucosa, la cual se denomina vias acilglicerol → sorbitol (carb. Alcoholizado): NO soluble, No absorbible, osmoticamente activo; y por lo tanto se ↑ la permeabilidad vascular ↑ extravasación de liquido hacia el tejido tisular y finalmente hay perdida del endotelio vascular.

•Tipos: microangiopatía, macroangiopatía y mixta (pie de diabético).

•Microangiopatía

•Lesiones mas frecuentes: Retinopatía Diabética, Nefropatía Diabética y Neuropatía Diabética.

•Clasificación de la Retinopatía Diabética: Retinopatía proliferativa o no proliferativa diabética.

•Retinopatía NO Proliferativa Diabética

•Retinopatía no proliferativa comprenden pérdida de pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular retiniana, y alteraciones del flujo sanguíneo retiniano, todos los cuales pueden provocar isquemia retiniana.

•La retinopatía no proliferativa en su etapa más avanzada llega a desarrollar retinopatía proliferativa.

•Retinopatía Proliferativa Diabética

•Se debe a una acumulación sorbitol en la retina produciendo isquemia por falta de riego sanguíneo entonces para compensar en retina se produce neoformación de vasos, y estos nuevos vasos sanguíneos van a retraer la retina que es un T.C tipo 4 se pega y de esta manera finalmente hay desprendimiento de retina y pac queda ciego.

•Tx preventivo: Fondo de ojo 1 v/año para observar si existe neoformación de vasos así para prevenirle la ceguera al pac.

Nefropatía Diabética

•Manifestacion: por medio de proteinuria (albuminuria es muy importante determinar).

•< 30mg en 24 hrs proteina nl en orina.

Estadios de la Nefropatía Diabética:

1.Microproteinuría o nefropatía incipiente.

2.Macroproteinuría o nefropatía manifiesta.

•Microproteinuría

•Se define como la eliminación de 30 a 300 mg/día de albúmina en la orina colectada durante 24 h.

•Estadio REVERSIBLE pero se debe tratar de una vez al pac.

•Tx:

•Glicemias y P.A estrictas.

•Uso de IECA

•Macroproteinuría

•Se define como la eliminación de 300 a 3500 mg/día de albúmina en la orina colectada durante 24 h.

•Estadio IRREVERSIBLE.

Sindrome Nefrotico: la eliminación > 3500 mg/día de albúmina en la orina colectada durante 24 h.

Tx: Dialisis
 

Neuropatía Diabética

•Por la acumulación del sorbitol se daña al vasa vasorum y por lo tanto se daña el nervio.

•Ejs: N.sensitivo: neuropatía sensitiva, N.motor: neuropatía motora, Mixta: mixta.

•*Dolor neuropático: es un indicativo que el nervio se esta muriendo, es dolor constante y difuso y obviamente dificulta la vida del pac.

•Macroangiopatías

•Afecta corazón, SNC y grandes vasos.

•Manifestaciones:

•Cardiovascular: SCA, ICC, angor estable e inestable, arritmia y muerte.

•SNC: evento cerebral hemorrágico e isquémico

•Grandes vasos: Ao, carótidas, iliacas y femoral.

•Recomendaciones: FO, orina 24 hrs, glicemias nls, ser estricto, revisar los pies 2 v/a.

Tratamiento en General

Tx: Farmacológico y no farmacológico

No farmacológico: cambio en el estilo de vida: alimentación (evitar carbohidratos simples), actividad física aerobia.

*Es una mezcla de tres tratamientos en uno (farmacológico, alimentación y act. física).

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento farmacológico: 2 tipos: oral y parenteral.

ORAL: Se divide en dos grupos:

1.Hipoglicemiantes.

2.Antidiabéticos.

•Hipoglicemiantes

•Son los secretagogos el cual su principal mecanismo de acción es estimular la secreción de Insulina por parte de las células β del páncreas. Tx para pac D.M 2 delgado.

•Ejemplos de fármacos: sulfonilureas

1.2G: Glibenclamida: Daonil: vida ½ corta. 3v/d

2.3G: Glimeperide: Amaril: vida ½ larga. 1v/d

3.3G: Glicazida: Diamicron: vida ½ media. 2v/d

***Efecto adverso: Hipoglicemia, eliminación vía renal (creatinina > 1.5, vida media se ↑).

Antidiabéticos

•Su principal mecanismo de acción es a nivel periférico, aumentando la sensibilidad a la acción de Insulina. Ej: Hígado. Tx para pac D.M 2 obeso. Tipos de fármacos:

1.Biguanidas: metformina: No usa con creatinina > 2.5 y pac con acidosis metabólica.

2.Tiazolindinedionas (glitazonas): rosiglitazona → Avandia y pioglitazona → Actus.

*Actúan a nivel de no receptores perinucleares ↑ sensibilidad de los receptores de Glu 2 y Glu 4, así ↑ afinidad con la insulina.

•Pac tiene que tener el hígado sano (no ingesta de alcohol en su vida o sino se puede provocar una hepatitis fulminante).

3.Inhibidores de la DPP4 (dimetilpeptidilpeptidasa 4; se encuentra en el endotelio vascular del ID). Bolo alimen cae al duodeno intestinal estimulando la secrección de GIP (peptido incretino de glucagon) y de GLP-1 (peptido similar al glucagon 1) pasan a la circulación sanguínea para llegar a estimular las células β de páncreas para la secreción de insulina rápida. 

•Posteriormente se da la conclusión del efecto incretino al ser degradadas por DPP4; y por lo tanto los inhibidores de la DPP4 (Citagliptina:Janubia) restauran la secreción rápida de insulina. Este fármaco es para evitar hiperglicemias postprandiales.

• Citagliptina y Metformina NO se pueden dar juntas como tx. 

•Tratamiento Farmacológico

Polipétido de 51 aminoácidos.

Consta de dos cadenas: A(20AA) y B(31AA) y unidas por 2 enlaces disulfuro; que provienen de un precursor: la proinsulina.

Sintetizado por las células beta del páncreas.

Parenteral: INSULINA: tipos:

1.Insulinas naturales.

2.Insulinas análogas.

•Insulinas Naturales

•NO han sufrido cambio en su estructura.

Hay 4 tipos:

1.SIMPLE: Insulina + solución fisiológica (transparente y/o cristalina). Subcutánea o I.V el inicio de acción es rápido: 15-30 min. Vida ½ : 4 hrs. Utiliza en C.R por la CCSS.

2.NPH (neutral protamine hagedom): aspecto lechoso, subcutánea, el inicio de acción es intermedio: 2 hrs (insulina se aglutina alrededor de zinc y protamina) V ½ : 12 hrs. Utiliza en C.R.

3.LENTA: subcutánea, el inicio de acción es lento: 3 hrs (insulina contiene más zinc y protamina y por eso se alarga la vida ½ ) Vida ½ : 24 hrs. Utiliza en Suecia y Escocia.

4.ULTRALENTA: subcutánea, el inicio de acción es  ultralento: 8 hrs (insulina contiene mucho más zinc y protamina y por eso se alarga la v½ ) V ½ : 36 hrs. Utiliza en Suecia y Escocia.

•En CR a nivel privado existe mezcla de Insulina simple y NPH.

•Insulinas Análogas

•SI han sufrido cambio en su estructura con una intención determinada.

•Hay 2 tipos:

1.ACCION INMEDIATA: Ejs: lispro y aspart.

•Lispro: en la cadena β de Insulina se intercambian los AA 17 al 18 y viceversa y eso permite rechazo de fuerza, para lograr facilidad de expansión y se hace pequeña; una vez que se haya penetrado el fármaco al tejido subcutáneo permite que a los 3 min tengamos el efecto de ella. Se utilizan en pac que postprandial hacen hiperglicemias muy intensas. Efecto pasa rápido. 
 

Insulinas Análogas

•Aspart: en la cadena β de Insulina el AA 17 que es Ac. Aspartico se reemplaza por otro Ac. Aspartico y eso permite una rápida penetración de Insulina del fármaco al tejido subcutáneo y permite que a los 10 min tengamos el efecto de ella. Se utilizan en pac que postprandial hacen hiperglicemias muy intensas. Efecto pasa rápido.

2.ACCION PROLONGADA: Ej: gleargina (Lantus).

•En la cadena β de la Insulina se agregan AA de 31 a 34 AA por efecto magnético y eso permite que la Insulina se guarde en el tejido subcutáneo para ser liberada lentamente y constantemente y por lo tanto la vida ½ se prolonga a 12 hrs.

•Tx: ideal solo para pac bien portados: ventajas: la venden en un pen y es estable ante el frío y el calor.


Espero que les sirva esta informacion.
Espero sus preguntas y comentarios. 
Gracias